ПО «ИнтелСпиро» модельного ряда cпирометров МАС2, начиная с 2022 г., позволяет исследователю выполнять спирометрические тесты в соответствии с рекомендациями ATS/ERS-2019*. В то же время, по выбору исследователя возможно также использование рекомендаций ATS/ERS-2005** — через Меню «Настройки». Конечно же, использование ATS/ERS-2019 в ряде ситуаций может являться более трудоёмким, однако возросшая точность и диагностическая значимость тестирования несомненно стоит этих трудозатрат !
Калибровка
ATS/ERS-2019 для обеспечения повышенных требований по точности оборудования – не более ± 3% на весь измерительный тракт (± 2,5 % на прибор и ± 0,5 % на калибровочный шприц) – вводит процедуру 3-х потоковой калибровки, которая реализована в спирометрах МАС2 через Меню «Калибровка» с информированием исследователя о раздельном подтверждении требуемой точности в диапазонах малых, средних и больших потоков с графическим и табличным представлением. При этом, если тестирование выполняется с применением фильтров антибактериальных пульмонологических, то и калибровку также следует выполнять с использованием фильтров для корректного учёта их влияния на скоростные характеристики вдоха/выдоха.
Процедура тестирования
Форсированный вдох после завершения форсированного выдоха
ATS/ERS-2019 вводит в процедуру выполнения манёвра ФЖЕЛ в качестве завершающего этап форсированного полного вдоха непосредственно после завершения этапа форсированного полного выдоха EOFE (завершение форсированного выдоха) вместо EOT (завершение теста) — акцент на завершающий тестирование форсированный вдох, что особенно важно при диагностике экстраторакальной обструкции (опухоли, стеноз) верхних дыхательных путей. В стандартном протоколе обследования спирометров МАС2 приводятся рекомендуемые показатели как форсированного выдоха, так и форсированного вдоха. При этом протокол тестирования допускает его модификацию исследователем через Меню «Настройки».
Контроль качества тестов
Выполнение максимального форсированного вдоха настоятельно рекомендуется, при этом его отсутствие не препятствует признанию маневра ФЖЕЛ приемлемым, если только не проводится специальное исследование экстраторакальной обструкции.
ATS/ERS-2019 вводит процедуру информирования исследователя о диагностически значимых и технически приемлемых измерениях как непосредственно в процессе тестирования пациентов, так и в сформированном posteriory выходном протоколе исследования.
Предпочтительным стандартом должных величин в соответствии с ATS/ERS-2019 признаётся GLI-2012 с визуализацией интерпретации Z-score и LLN.
Отметим также бережный подход ATS/ERS-2019 к данным, получаемым нередко с большим трудом как пациента, так и исследователя – вводится термин «Пригодность («Usability») в дополнение к термину «Техническая приемлемость» («Usable») – тем самым признаётся тот факт, что необходимо использовать даже частично приемлемые данные — не каждый пациент в состоянии идеально исполнить требуемый спирометрический манёвр.
Начиная с 2005 г., в программном обеспечении спирометров модельного ряда МАС2 реализована система контроля качества тестов ЖЕЛ, ФЖЕЛ – количества манёвров, их технической приемлемости и повторяемости с указанием как числовых значений этих показателей, так и их оценки по принципу выполнено (+)/не выполнено (-) с организацией рекомендаций-подсказок исследователю о достигнутом качестве манёвров и действиях, необходимых для успешного завершения тестирования.
Проблема 6 секунд, с которой исследователям приходится сталкиваться при выполнении манёвра ФЖЕЛ в соответствии с ATS/ERS-2005 эффективно разрешена в ATS/ERS-2019: даже если выдохи не достигают Тфжел 6 секунд, результат считается приемлемым при неоднократном достижении требуемой величины ФЖЕЛ с учётом требуемой повторяемости – признание того факта, что не все дети и молодые люди с высокой эластичной тягой в состоянии выдыхать не менее 6 секунд для достижения условия плато.
Начиная с 2005 г., спирометры МАС2 контролируют условия достижения плато в режиме «on-line» — непосредственно в процессе выполнения манёвров ЖЕЛ и ФЖЕЛ, сигнализируя о корректном завершении выдоха как аудиосигналом (гудком), так и визуально – изменением цвета бара (горизонтальной полосы) ЖЕЛ, ФЖЕЛ, как это регламентировано в ATS/ERS-2019.
Визуализация результатов спирометрии
Интерпретация результатов спирометрии нередко представляет сложность для врачей-специалистов, заинтересованных в спирометрическом исследовании, что может приводить к неназначению спирометрии, и, соответственно, к гиподиагностике начальных нарушений функции внешнего дыхания (ФВД). Визуализация, т.е. интуитивно понятное заключение по ФВД, работающее по принципу «с одного взгляда», упрощает в ряде случаев интерпретацию спирометрии для врачей общей практики, терапевтов, педиатров, врачей-профпатологов и др., позволяет мгновенно оценить результаты исследования – качественно отсутствие/наличие нарушений ФВД, а при наличии нарушений – их тип и выраженность.
Начиная с 2005 г., спирометры МАС2 как в итоговом протоколе, так и непосредственно при проведении тестирования (при вызове функции «Заключение») формируют вертикальный визуальный ряд, позволяющий оценить состояние как статических легочных объёмов и значимых экспираторных потоков, так и индексов Тиффно и Генслара, фактически формирующих автоматическое заключение по ФВД пациента.
Начиная с 2022 г,. спирометры МАС2 при проведении спирометрии в соответствии со стандартом GLI-2012 формируют предписываемую им Z-визуализацию — горизонтальные визуальные ряды, позволяющие мгновенно оценить состояние ФВД пациента на основании Z-оценки, нижней границы нормы НГН (LLN) и границ патологических отклонений основных параметров ФВД.
Начиная с 2024 г., Z-визуализация также возможна при выполнении спирометрии в соответствии со стандартами должных величин по Клементу и ECCS.
Формирование итогового протокола в соответствии с ATS/ERS-2019
В соответствии с ATS/ERS-2019 все приемлемые и пригодные измерения должны быть сохранены в архиве прибора – не менее 5 в тесте ЖЕЛ и 8 в тесте ФЖЕЛ — для последующего анализа. В итоговый протокол выбираются лучшие значения параметров ЖЕЛ, ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, FET, ПОСвыд, СОС25-75 и др. из всех приемлемых и пригодных манёвров, а не только из признанного лучшим манёвра в соответствии с критерием выбора.
Стандартизированная система оценки качества тестов от А до F в зависимости от достигнутых результатов тестирования – технической приемлемости и повторяемости манёвров ФЖЕЛ и ОФВ1 – наверное, одно из самых важных нововведений этой без сомнения выдающейся стандартизации ! В выходных протоколах спирометрии, также как и на экранах спирометров МАС2, начиная с 2022 г., при проведении тестирования в таблице критериев качества тестов вместо знаков выполнено (+)/не выполнено (-) напротив значений повторяемости ФЖЕЛ и ОФВ1 представлены оценки от A до F, отражающие стандартизированное качество выполнения соответствующих манёвров.
Это чрезвычайно важное и значимое нововведение градуированной оценки качества манёвров в соответствии с ATS/ERS-2019 органично введено в отработанные годами протоколы спирометрии, практически не изменяя их привычного пользователям внешнего вида !
Калькулятор стандартов должных величин
При тестировании на спирометрах МАС2 в соответствии с ATS/ERS-2019 приборы сохраняют в энергонезависимом архиве все приемлемые и пригодные измерения – не менее 5 в тесте ЖЕЛ и 8 в тесте ФЖЕЛ — для последующего анализа, а не лишь один лучший манёвр, выбранный по критерию наибольшей суммы ОФВ1 и ФЖЕЛ, как это происходит при тестировании в соответствии с ATS/ERS-2005.
Таким образом, независимо от того, какой стандарт должных величин применялся при первичном тестировании, исследователь всегда может провести последующий анализ с использованием любого другого подходящего стандарта должных величин из 9 доступных в спирометре, включая GLI-2012/2021, с формированием соответствующего протокола исследования. Таким образом, программное обеспечение спирометров МАС2 включает в себя встроенный калькулятор стандартов должных величин, позволяющий корректно выполнять обследование пациентов, в т.ч. их динамическое наблюдение.
Отметим также, что в спирометрах МАС2 лучшая попытка может автоматически выбираться не только по наиболее широко распространённому критерию максимальной суммы ОФВ1 + ФЖЕЛ, но также по критерию максимальной ПОСвыд, при этом ФЖЕЛ в этой попытке должен быть не менее 95% от ФЖЕЛmax. Кроме того, исследователю предоставляется возможность ручного выбора лучшего манёвра, а также 2-го и 3-го лучших манёвров для анализа тестирования.
Трансформация протоколов спирометрии при их формировании в соответствии с ATS/ERS – 2019 и GLI – 2012/2021
Анализ итоговых протоколов спирометрии, выполненных на спирометрах МАС2 начиная с 2022 г., позволяет говорить о трансформации протоколов ФВД при их формировании в соответствии с ATS/ERS-2019 и GLI-2012/2021. К основным чертам этой трансформации можно отнести следующие.
Предпочтительный стандарт должных величин
GLI-2012/2021 в соответствии с ATS/ERS-2019 признаётся предпочтительным стандартом должных величин с визуализацией интерпретации Z-score и LLN.
Переход на применение стандарта GLI-2012/2021 – это не вопрос выбора !
GLI-2012/2021 может быть единственным подходящим стандартом для тестирования пациента. Это связано с тем фактом, что GLI-2012/2021 предоставляет исследователю возможность обследовать пациентов, тестирование которых невозможно в соответствии с другими стандартами должных величин, поскольку он позволяет выполнять спирометрию у пациентов в наиболее широком диапазоне роста – от 50 до 250 см и возраста – от 3 до 95 лет. Таким образом, если требуется провести спирометрию с пациентом в возрасте 81 года (и старше), то ничего другого не остаётся, кроме как использовать GLI-2012/2021 !
Трансформация автоматизированного заключения – вида и выраженности нарушения ФВД при переходе на GLI-2012/2021
Нижняя граница нормы (LLN), а также выраженность обструкции, характеризуемая ОФВ1/ФЖЕЛ, в GLI-2012/2021 не являются константами, как при анализе по другим стандартам должных величин, а зависят от возраста, повышая требования к более молодым пациентам и снижая их к более пожилым. В связи с этим, при переходе к тестированию по GLI-2012/2021 возможны изменения автоматизированного заключения – вида и выраженности нарушения ФВД*** !
Отметим также тот факт, что расширение границ нормы по Z-оценке до ± 1,645 σ (среднеквадратичного отклонения от нормы), т.е. фактическое объединение нормы и условной нормы, с одной стороны, упрощает интерпретацию спирометрического тестирования, а, с другой стороны, снижает его чувствительность с начальным проявлениям респираторных нарушений ФВД !
Стабильность протокола при использовании различных критериев выбора лучшей попытки
В соответствии с ATS/ERS-2019 в итоговый протокол выбираются лучшие значения параметров ЖЕЛ, ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, FET, ПОСвыд, СОС25-75 и др. из всех приемлемых и пригодных манёвров, а не только из признанного лучшим манёвра в соответствии с критерием выбора.
Таким образом, значения основных показателей ФВД в итоговом протоколе не зависят от выбора лучшей попытки из всего набора выполненных манёвров ! К лучшей попытке в итоговом протоколе будут привязаны лишь значения МОС25, МОС50 и МОС75, а также других дополнительных второстепенных параметров (например, по вдоху). Какую бы попытку в итоге тестирования спирометр либо исследователь не выбрал в качестве лучшей – с более пологой петлёй поток-объём или же с более резким нарастанием в начале выдоха — протокол тестирования остаётся стабильным, сохраняя наилучшие достигнутые пациентом значения основных показателей ФВД из всего набора выполненных им манёвров независимо от того, взяты они из лучшей попытки либо из любой другой технически приемлемой или пригодной !
Кроме того, начиная с 2019 г., ПО ИнтелСпиро спирометров МАС2 через меню «Настройки» предоставляет исследователю выбор лучшей попытки не только по наиболее широко распространённому критерию максимальной суммы ОФВ1 + ФЖЕЛ, но также по критерию максимальной ПОСвыд, при этом ФЖЕЛ в этой попытке должен быть не менее 95% от ФЖЕЛmax. Кроме того, исследователю предоставляется возможность ручного выбора лучшего манёвра, а также 2-го и 3-го лучших манёвров для анализа тестирования.
Градуированная шкала качества манёвров ОФВ1 и ФЖЕЛ
Это чрезвычайно важное и значимое нововведение градуированной оценки качества манёвров в соответствии с ATS/ERS-2019 органично введено в отработанные годами протоколы спирометрии спирометров МАС2, практически не изменяя их привычного пользователям внешнего вида !
В выходных протоколах спирометрии, также как и на экранах спирометров МАС2 начиная с 2022 г. при проведении тестирования в таблице критериев качества тестов вместо знаков выполнено (+)/не выполнено (-) напротив значений повторяемости ФЖЕЛ и ОФВ1 представлены оценки от A до F, отражающие стандартизированное качество выполнения соответствующих манёвров.
Корректное завершение манёвров у пациентов с высокой эластичной тягой
Проблема 6 секунд, с которой исследователям приходится сталкиваться при выполнении манёвра ФЖЕЛ в соответствии с ATS/ERS-2005 эффективно разрешена в ATS/ERS-2019: даже если выдохи не достигают Тфжел 6 секунд, результат считается приемлемым при неоднократном достижении требуемой величины ФЖЕЛ с учётом требуемой повторяемости – признание того факта, что не все дети и молодые люди с высокой эластичной тягой в состоянии выдыхать не менее 6 секунд для достижения условия плато.
Начиная с 2019 г., ПО ИнтелСпиро спирометров МАС2 on-line – непосредственно при проведении спирометрического тестирования — информирует исследователя о достижении требуемой повторяемости манёвра ФЖЕЛ, что означает его корректное выполнение и завершение.
Z-визуализация при тестировании по Клементу, ESSC
Начиная с 2024 г., ПО ИнтелСпиро cпирометров МАС2 представляет возможность исследователю при работе в соответствии со стандартами должных величин по Клементу и ESSC формировать итоговый протокол как на основании процентов от должной величины с вертикальной визуализацией, так и на основании Z-оценки и контроля нижней границы нормы (LLN) с горизонтальной GLI-визуализацией по выбору исследователя.
Отметим, что первые оценки применения Z-тестирования по Клементу и ESSC позволяют обратить внимание на тот факт, что расширение границ нормы по Z-оценке до ± 1,645 σ (среднеквадратичного отклонения от нормы), т.е. фактическое объединение нормы и условной нормы, с одной стороны, упрощает интерпретацию спирометрического тестирования, а, с другой стороны, снижает его чувствительность к начальным проявлениям респираторных нарушений ФВД !
* Graham B. L., Steenbruggen I., Miller M. R. et al. Standardization of Spirometry
2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. — 2019. — Vol.200. — №4. — e70–e88. DOI: 10.1164/rccm.201908–1590ST
** Miller M. R., Hankinson .J., Brusasco V. et al.
ATS/ERS Task Force.
Standardisation of spirometry
// Eur. Respir. J. — 2005. —Vol.26. — P.319–338.
DOI: 10.1183/09031936.05.00034805
*** П.В. Стручков, Л.Д. Кирюхина, Д.В. Дроздов, С.П. Щелыкалина, И.А. Маничев Должные величины при исследовании функции внешнего дыхания. Разные должные — разные заключения? // Медицинский алфавит. Современная функциональная диагностика. № 15 / 2021. С. 22–26.
