Сегодняшние  требования к умениям и навыкам врача общей практики (ВОП) продиктованы как экономической целесообразностью распределения ресурсов в системе здравоохранения, так и развитием медицинских технологий. Современное развитие медицинской техники предоставляет ВОП расширить свои диагностические возможности, в том числе самостоятельно оценить функцию внешнего дыхания (ФВД) при помощи спирометрии – базового метода исследования вентиляционной способности легких. Спирометрия является наиболее простым, неинвазивным и диагностически значимым методом выявления вентиляционных нарушений легких, часто встречающихся в работе ВОП.

Проведение спирометрии заложено в рамках   приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 177 от 27.02.2018 г. «Об организации работы врача общей практики». С целью реализации поставленной задачи учреждения здравоохранения амбулаторно-поликлинического типа Республики Беларусь оснащаются портативными спирометрами, а также проводится целевое обучение  ВОП по работе с ними. Наиболее широкое распространение в общей врачебной практике получил портативный спирометр отечественного (ООО «БЕЛИНТЕЛМЕД», г. Минск) производства МАС2-БМ, в дальнейшем Спирометр, обеспечивающий полноценное исследование вентиляционной функции лёгких как на приёме, так и при выезде к пациенту.

Спирометр также поддерживает выполнение Pre/Post тестов с бронхолитиками и физической нагрузкой, неограниченное архивирование результатов тестирования, организует динамическое наблюдение при рутинной спирометрии, в т.ч. режимы ХОБЛ-мониторирования и детского мониторирования. В приборе реализован контроль качества и воспроизводимости тестов в соответствии с рекомендациями ATS-1994 и ATS/ERS-2005 по предпочтению исследователя с выдачей сообщений (в т.ч.  звуковых) и рекомендаций в процессе тестирования. Спирометр имеет возможность проведения скрининга ФВД с заключением по принципу «с одного взгляда», а также возможность подключения режима пульсоксиметрии.

Прибор адаптирован к проведению массовых исследований ФВД (например, при профосмотрах), допускает использование как многоразовых, так и одноразовых мундштуков, а также антибактериальных пульмонологических фильтров.  Так как Спирометр оснащён встроенными аккумуляторами, то он допускает работу как в условиях кабинета, так и на выезде вплоть до полевых условий. Простую и удобную навигацию в меню  прибора обеспечивает встроенный цветной сенсорный экран.

Поскольку базовые сведения о спирометрии как о методе исследования ФВД были изложены в статье «Спирометрия в общей врачебной практике» в журнале «Семейный доктор», № 3, сентябрь 2019 года, настоящая статья посвящена последовательности действий – алгоритму работы ВОП при проведении исследования.

ШАГ 1. ПОДГОТОВКА.

  • Необходимо включить Спирометр и проверить его калибровку при наличии калибровочного шприца в соответствии с Руководством по эксплуатации. Соответствующее меню Спирометра приводится на Рис. 1

Рисунок 1. Главное меню спирометра МАС2- БМ
2) Следует задать пациенту вопросы о недавнем курении, имеющихся заболеваниях, использовании лекарственных препаратов, которые могут повлиять на результаты исследования;

3) Обязательно нужно внести следующие данные о пациенте по запросу прибора: Ф.И.О.,  дату рождения в формате день-месяц-год,  рост, вес, расовый фактор, а также провести опрос о курении – в случае, если пациент курит, внести количество выкуриваемых сигарет в день и продолжительность курения в годах;

!       Все данные должны быть точны, особенно при первом вводе данных пациента; рост пациента следует измерить – даже 2-3 см несовпадения реального роста пациента с тем, что он думает про себя, могут привести к недостоверному результату тестирования!

!       Если пациент ранее уже обследовался на Спирометре, то его следует загрузить из архива, при необходимости откорректировав его рост, вес, фактор курения. При этом Вы сэкономите время на ввод данных пациента и не допустите ошибок, поскольку данные пациента уже были введены точно ранее!

4) Следует правильно расположить пациента перед спирометром – с прямой спиной и слегка приподнятой головой, отвернув от него экран прибора (см. Рис. 2);

Рисунок 2. Правильное положение пациента при спирометрии

5) Далее надо объяснить пациенту, как правильно использовать мундштук (см. Рис. 3).

Рисунок 3. Расположение мундштука во рту пациента

Зубы должны лежать на мундштуке, а губы – его плотно обхватывать, чтобы весь воздух как при вдохах, так и при выдохах проходил только через мундштук, а не мимо его. При этом не следует держать мундштук слишком глубоко – это может создать препятствие для свободного дыхания!

!       Обращайте внимание на то, как пациент использует мундштук. Это очень важно! Никто, кроме исследователя, это не проконтролирует, а пациенты, особенно при первом для них проведении спирометрии часто допускают ошибки при использовании мундштука!

6) Необходимо объяснить пациенту порядок выполнения дыхательных манёвров для 2-х тестов: исследование жизненной емкости легких (тест ЖЕЛ – см Рис. 4),

Рисунок 4. Проведение теста ЖЕЛ

исследование форсированной жизненной емкости легких (тест ФЖЕЛ – см. Рис. 5).

Рисунок 5. Проведение теста ФЖЕЛ

Важно подчеркнуть, что дыхательные манёвры строго регламентированы в соответствии с рекомендациями ATS-1994 и ATS/ERS-2005, проводятся по командам и инструкциям исследователя. Главный принцип спирометрии информирование, контроль выполнения и сотрудничество с пациентом.

!     Самостоятельно, без указаний исследователя выполнить достоверно спирометрию пациент не сможет!

7) Помогите пациенту надеть носовой зажим. Предложите ему попробовать подышать носом при надетом зажиме. Если воздух всё же проходит, то следует более тщательно укрепить носовой зажим до тех пор, пока нозальный поток не прекратится. После этого предложите пациенту попробовать подышать через мундштук до начала тестирования, укажите ему на ошибки при их наличии – это поможет ему при выполнении тестирования!

ШАГ 2. ПРОВЕДЕНИЕ.
1) Начинаем исследование ФВД с проведения теста ЖЕЛ, как менее сложного и нагрузочного для пациента. Порядок действий – в соответствии с Руководством по эксплуатации Спирометра. Обращаем внимание на то, чтобы сенсор дыхания находился в покое и пациент не пытался брать его в рот до гудка прибора – сигнала для начала тестирования. Требуемый манёвр при тесте ЖЕЛ представлен на Рис. 4.

После гудка Спирометра исследователь предлагает пациенту дышать спокойно 4-5 дыхательных циклов, затем переводит прибор в измерение ЖЕЛ нажатием клавиши  и в такт дыханию пациента командует ему сделать самый глубокий вдох и затем максимально полный и продолжительный выдох.

!     При выполнении спокойного дыхания не следует задавать ритм дыхания пациента командами «Раз, два, три..» или «Вдох, выдох…» – это приведёт к искажению паттерна дыхания обследуемого! На протяжении всего спокойного дыхания инструктируйте его: «Дышите спокойно, дышите спокойно…», позволяя тем самым пациенту записать свой паттерн дыхания в покое!

В процессе выполнения полного выдоха следует постоянно инструктировать пациента «Выдыхайте, выдыхайте, продолжайте выдох…», тем самым побуждая пациента корректно выполнить манёвр – сделать самый полный и продолжительный выдох, на который испытуемый способен, что и означает правильное завершение теста ЖЕЛ.

!     При корректном выполнении выдоха Спирометр выдаст звуковой сигнал, информирующий исследователя  о достижении приемлемой точности измерения показателя ЖЕЛ (~ 3-5%). Однако этот гудок не означает автоматическое завершение манёвра – решение о прекращении тестирования принимает исследователь, увидев как по показаниям прибора, так и наблюдая непосредственно пациента, что он более не в состоянии продолжать выдох.

Чем дольше после гудка выдыхает пациент, тем точнее Вы измерите его жизненную ёмкость лёгких!

Затем пациент возвращается к спокойному дыханию. Тест следует повторять до появления всех знаков «+» в таблице критериев качества тестов (см. Рис. 6), что означает достижение пациентом как технической приемлемости манёвров, так и воспроизводимости его дыхания. Для достижения технической приемлемости каждой попытки, а также воспроизводимости дыхания пациента исследование в тесте ЖЕЛ следует  повторять не менее 2 – 3 раз, а если требуется, то и до 5 попыток, после чего рекомендуется предоставить отдых пациенту.

!     Спирометр поддерживает также измерение ЖЕЛвд, когда манёвр начинается с полного выдоха, а измерение ЖЕЛ проводится на последующем максимально глубоком вдохе.


Рисунок 6. Критерии качества тестов

!     Проведение только одной попытки в тесте ЖЕЛ даже при достижении нормы показателей НЕПРИЕМЛЕМО!

2) После достижения всех знаков «+» в таблице критериев качества тестов ЖЕЛ, либо после выдачи Спирометром сообщения «Исследования в тесте ЖЕЛ выполнены достоверно. Переходите к проведению следующего теста.»  запускаем тест ФЖЕЛ в соответствии с Руководством по эксплуатации Спирометра. Обращаем внимание на то, чтобы сенсор дыхания находился в покое и пациент не пытался брать его в рот до гудка прибора – сигнала для начала тестирования.

Схема выполнения манёвра в тесте ФЖЕЛ представлена на Рис. 5. Исследователь дает пациенту команду «Дышите спокойно», затем предлагает ему спокойно полностью выдохнуть (с выдохом резервного объёма выдоха РОвыд), сделать максимально полный вдох и далее без задержки самый мощный и продолжительный (форсированный) выдох. Отсюда и название этого манёвра и измеряемого показателя – Форсированная жизненная ёмкость лёгких – жизненная ёмкость лёгких, определяемая при форсированном выдохе.

При выполнении форсированного выдоха следует постоянно инструктировать пациента «Выдыхайте, выдыхайте, продолжайте выдох…», тем самым побуждая пациента корректно выполнить манёвр – сделать самый мощный и продолжительный выдох, на который испытуемый способен, что и означает правильное выполнение теста ФЖЕЛ.

!     При корректном выполнении выдоха Спирометр выдаст звуковой сигнал, информирующий исследователя  о достижении приемлемой точности измерения показателя ФЖЕЛ (~ 3-5%). Однако этот гудок не означает автоматическое завершение манёвра – решение о прекращении тестирования принимает исследователь, увидев как по показаниям прибора, так и наблюдая непосредственно пациента, что он более не в состоянии продолжать выдох.

Этот манёвр является самым сложным по исполнению для пациента, но, с другой стороны, наиболее информативным из всего  спирометрического тестирования. Если с пациентами молодого возраста с нормальной бронхиальной проходимостью бывает сложно добиться приемлемой продолжительности выдоха, то, наоборот, пациенты старшего и пожилого возраста, особенно с наличием выраженной бронхообструкции, могут ещё долго выдыхать после гудка прибора!

!     Без Вашей помощи сам пациент манёвр ФЖЕЛ корректно не выполнит!

Чем дольше пациент выдыхает, даже после гудка прибора (зачастую такой выдох сопровождается хорошо слышимыми характерными свистящими звуками), тем точнее Вы измерите его ФЖЕЛ, тем раньше Вы зарегистрируете начальные обструктивные нарушения ФВД!

!     Не торопитесь завершать тестирование сразу же после того, как услышали гудок прибора!

Затем пациент возвращается к спокойному дыханию. Аналогично тесту ЖЕЛ, форсированный выдох следует повторять до появления всех знаков «+» в таблице критериев качества тестов (см. Рис. 6), что означает достижение пациентом как технической приемлемости манёвров, так и воспроизводимости его дыхания. Для достижения технической приемлемости каждой попытки, а также воспроизводимости дыхания пациента исследование в тесте ФЖЕЛ следует  повторять не менее 2 – 3 раз, а если требуется, то и до 8 попыток, после чего рекомендуется предоставить отдых пациенту .

!     Проведение только одной попытки в тесте ФЖЕЛ даже при достижении нормы показателей НЕПРИЕМЛЕМО!
На Рис. 7 схематически представлены возможные варианты выполнения теста ФЖЕЛ [8].

Рисунок 7. Корректное – а; технически неприемлемое выполнение манёвра ФЖЕЛ: б – кашель при первой секунде форсированного выдоха; в – преждевременное завершение манёвра; г, д – недостаточное усилие в начале манёвра.

Рисунок 8.

Получение диагностически значимых результатов спирометрии – это большой труд, причём как пациента, так и исследователя! Но адекватный диагноз того стоит!

ШАГ 3. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
После выполнения тестов, компьютерная программа Спирометра рассчитывает ряд параметров ФВД и интерпретирует их с выдачей автоматического заключения. Результаты проведенного исследования доступны как на экране Спирометра – следует войти в меню  «ЗАКЛЮЧЕНИЕ» (см. Рис. 9),

Рисунок 9. Заключение и печать спирометрического исследования.
так и в виде печатного протокола – следует войти в меню «ПЕЧАТЬ» (см. Рис. 9). Результаты исследования включают в себя как цифры – значения измеренных показателей ФВД, так и графики в спирометрическом (объём – время) и пневмотахометрическом (поток – объём) представлениях.

Протокол исследования ФВД Спирометра (см. Рис. 10)


Рисунок  10. Печатный протокол исследования с расшифровкой.
содержит следующие основные модули: данные прибора и медицинского учреждения; данные пациента; вид исследования с хронологией; таблицы измеренных значений базовых показателей  спирометрии и контроля качества выполненных тестов; сводная графическая диаграмма параметров ФВД для оценки результатов по принципу «с одного взгляда»; досье респираторных рисков по данным Pre/Post тестов и динамического наблюдения; автоматическое заключение.

При анализе результатов ВОП должен оценить:

  • правильность выполнения исследования. В протоколе в разделе «Критерии качества тестов» (см. Рис. 6) в соответствии с ATS/ERS-2005 следует обратить внимание на знаки «+» и «-». Знаки «+» говорят о том, что в данном исследовании были записаны технически приемлемые и воспроизводимые манёвры. Знаки «-», наоборот, свидетельствуют о недостоверности исследования – недостаточном количестве попыток, об их технической неприемлемости или недостаточной воспроизводимости.

!     Не следует интерпретировать недостоверные исследования ФВД! Выбросьте их в корзину! И тогда повторное исследование будет записано качественно!

2) значения показателей объема форсированного выдоха за 1-ю секунду  (ОФВ1), ЖЕЛ, ФЖЕЛ и индекс Генслара – отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ) для выявления отсутствия/наличия вентиляционных нарушений, а в случае наличия – их типа, уточнения степени их тяжести, мониторирования течения заболевания и оценки адекватности терапии.  В протоколе исследования Вы всегда найдёте возрастные нормы в соответствии с используемым стандартом должных величин, а также абсолютные (в л и л/с) и относительные (в процентах от нормы)  значения вышеуказанных показателей.

Описание показателей, предназначенных для скрининговой диагностики респираторных нарушений, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Описание показателей «базовой» спирометрии

№ п/п Показатель Расшифровка Значение
1 ЖЕЛвд Жизненная емкость легких, измеренная на вдохе Максимальный объем воздуха, который может вдохнуть пациент в легкие при проведении спокойного вдоха после полного выдоха
2 ФЖЕЛ Форсированная жизненная емкость легких Максимальный объем воздуха,

который человек может форсированно выдохнуть после максимально глубокого вдоха.

3 ОФВ1 Объем форсированного выдоха за 1- ю секунду Самый информативный показатель. Отражает интегральную бронхиальную проходимость дыхательных путей.
4 (ОФВ1/ФЖЕЛ) х 100% Отношение объема форсированного выдоха за 1- ю секунду к форсированной жизненной  ёмкости легких Индекс Генслара
5 (ОФВ1/ЖЕЛ) х 100% Отношение объема форсированного выдоха за 1- ю секунду к жизненной емкости легких Индекс Тиффно

Программное обеспечение Спирометра адаптировано для проведения респираторного скрининга. Сводная диаграмма параметров (см. Рис. 11)


Рисунок 11. Оценка ФВД с «одного взгляда».
позволяет оценить ФВД по принципу «с одного взгляда» без анализа числовых значений. С её помощью Вы сможете достоверно оценить отсутствие/наличие вентиляционных нарушений, а в случае наличия вентиляционных нарушений – определить их тип и уточнить выраженность этих нарушений. Качественная оценка вида вентиляционных нарушений производится по цвету столбцов, относящихся к объёмным или скоростным показателям. Так зеленый цвет столбца означает нормальное значение показателя,  зеленый с менее плотной штриховкой  – условную норму,  желтый цвет соответствует умеренному снижению,  розовый – значительному снижению, красный – резкому снижению  значения показателя (см. Рис. 11).
Качественное определение типа и степени нарушения  вентиляционной функции лёгких может также производится  с помощью визуальной оценки кривой «поток-объем», полученной при выполнении теста ФЖЕЛ (см. Рис. 12  [8])

Рисунок 12. Корректное – а; Синдром изолированной обструкции мелких бронхов (дистальные нарушения)- б; Синдром генерализованной обструкции (преходящей и стойкой) – в; Ограничительный синдром (рестрикция) – г; Синдром гипотонической дискинезии трахеи и крупных бронхов -д.

Алгоритм оценки спирометрических показателей стартует с определения типа нарушения вентиляции (обструкция/возможно рестрикция). Количественной оценке результатов исследования в первую очередь подлежат показатели ОФВ1, ФЖЕЛ и соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ.

При снижении соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% фиксируют обструктивные нарушения ФВД и оценивают выраженность обструкции по показателю ОФВ1 (Таблица 2).

Таблица 2. Классификация степени тяжести бронхиальной обструкции по ОФВ1 (градация ERS/ATS, 2005)

Степень тяжести ОФВ1, от должной величины
Легкая (mild) >70
Умеренная (moderate) 60-69
Средней тяжести (moderate severe) 50-59
Тяжелая (severe) 35-49
Крайне тяжелая (very severe) <35

При снижении ФЖЕЛ и нормальном соотношении ОФВ1/ФЖЕЛ предполагают рестриктивный тип нарушений с последующей оценкой структуры общей емкости легких – ОЕЛ [6].

Для углублённого понимания клинической ситуации пациента следует также обратить внимание на содержащиеся в протоколе исследования автоматическое заключение с оценкой состояния ФВД, досье рисков хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) по данным Pre/Post тестов и динамического наблюдения. Последняя функция активируется при условии, что пациент неоднократно проходил исследование на одном и том же приборе либо при наличии сетевой базы данных, в которой накапливаются все спирометрические исследования учреждения здравоохранения, района, города и т.д. в соответствии с концепцией электронного здравоохранения Республики Беларусь.

Таким образом, спирометрия в ОВП сегодня является доступным, хорошо стандартизированным и высокоинформативным методом диагностики вентиляционных нарушений легких. Выполнение этого исследования является стандартом в обследовании и лечении пациентов не только с бронхолегочными заболеваниями, но и возможностью поиска ответов на целый ряд вопросов в терапевтической практике. Особое значение в организации работы ВОП приобретают электронные портативные устройства с программным обеспечением, которые позволяют проводить как скрининг, так и качественную диагностику заболеваний, тем самым улучшая доступность медицинской помощи населению. Следует отдельно подчеркнуть, что клиническая значимость спирометрии зависит от правильного выполнения маневров и адекватной интерпретации показателей, что будет требовать от ВОП, использующего данную функционально-диагностическую методику, непрерывного совершенствования профессиональных компетенций.